Historia Clínica Pediátrica Datos Personales del niño/a Nombre y Apellidos*: Fecha Nacimiento*: Sexo*: FemeninoMasculino Como nos ha conocido: RecomendaciónSeguro MédicoInternetOtros Datos Médicos • Cardiopatías*: SiNo • Hipertensión*: SiNo • Osteoporosis*: SiNo • Asma/alergias respiratorias*: SiNo • Enfermedades respiratorias*: SiNo • Enfermedades neurológicas*: SiNo • Diabetes*: SiNo • Hemorragias*: SiNo • VIH/Sida*: SiNo • Hepatitis A*: SiNo • Hepatitis B*: SiNo • Hepatitis C*: SiNo • VPH*: SiNo • Quimio/Radioterapia*: SiNo • Epilepsia*: SiNo • Enfermedades gastrointestinales*: SiNo • Enfermedades renales*: SiNo • Depresión*: SiNo • Intervenciones quirúrgicas*: SiNo Antecedentes familiares y/o personales*: ¿Toma algún tipo de medicación?*: SiNo ¿Cuál/cuales?: Alergias*: NoPenicilinas u otro antibióticos (augmentine, eritromicina, tetraciclina,…)SulfamidasLátexAnestésicos locales( articaina, lidocaína)Otros: Datos Personales del Padre, madre o tutor legal Nombre y Apellidos*: Dirección*: C.P.*: Localidad*: Teléfono*: Teléfono 2: Sexo*: FemeninoMasculino DNI*: En Alhaurin el Grande a* Firma del padre, madre o tutor legal*: Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Tratamiento de sus datos personales, Ley orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de la Protección de Datos de carácter Personal.
