Este es un documento de CONSENTIMIENTO INFORMADO que ha sido preparado por la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial para ayudar a su cirujano a informarle los posibles riesgos y beneficios de la EXODONCIA QUIRÚRGICA DE TERCEROS MOLARES INCLUIDOS (o extracción de la muelas del juicio).

Según la Legislación Española usted tiene el derecho a ser informado acerca de su diagnóstico y plan de tratamiento, posibles alternativas, y beneficios y riesgos asociados a las mismas. Es importante que lea la siguiente información de forma cuidadosa y completa, y consulte las dudas que pueda tener, antes de firmar el documento.

La extracción de las muelas del juicio incluidas está indicada en ocasiones para evitar problemas como: dolor, inflamación, infección, formación de quistes, enfermedad periodontal, caries, maloclusión, perdida prematura de otros dientes, perdida prematura de hueso, etc.

Este procedimiento se realiza con el fin de conseguir un indudable beneficio, sin embargo no está exento de POSIBLES COMPLICACIONES, algunas de ellas invitables en casos excepcionales, siendo las estadísticamente más frecuentes:

• Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.

• Hematoma e hinchazón de la región.

• Hemorragia postoperatoria.

• Apertura de los puntos de sutura.

• Apertura limitada de la boca durante días o semanas.

• Daño a los dientes o tejidos vecinos.

• Abandono accidental de un pequeño fragmento de raíz, cuya extracción supondría una ampliación injustificada de la cirugía.

• Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente (de la lengua y del gusto).

• Sinusitis.

• Comunicación entre la boca y nariz o los senos maxilares.

• Fracturas óseas.

• Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.

• Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.

• Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.

• En fumadores, los riegos de infección o dehiscencia de la herida son mayores.

Riesgos específicos en su caso*:

La intervención puede realizarse con ANESTESIA GENERAL O LOCAL con el riesgo inherente asociado a las mismas, que serán informados por su anestesista; y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podrá realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo.

Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del tratamiento propuesto, así como sus riesgos conocidos y las alternativas terapéuticas. Además en conversación personal con mi cirujano he tenido la oportunidad de consultar y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuenta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de valorar debidamente tanto los posibles riesgos como la utilidad y beneficios que puedo obtener.

Yo, D/Doña(nombre, apellidos y DNI, a mano, o pegatina del centro sanitario):

Nombre y Apellidos*:

DNI*:

Representante Legal

Nombre y Apellidos Representante:

DNI:

COMO PACIENTE (o su representante legal), en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente, DECLARO que he sido debidamente INFORMADO/A, por el cirujano abajo firmante, y en consecuencia, le AUTORIZO junto con sus colaboradores, para que me sea realizado el procedimiento diagnóstico/terapéutico denominado:

Nombre y Apellidos Doctor/a*:

En ocasiones excepcionales, durante la cirugía pueden surgir situaciones imprevistas que obliguen al cirujano a realizar algún procedimiento adicional o distinto al planificado. En ese caso, autorizo al cirujano a tomar las decisiones que crea mas justificadas y convenientes para mi salud.

Este consentimiento puede ser revocado discrecionalmente por mí, sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

Observaciones:

Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona.

Firma*:

Fecha*: