Datos Personales

Nombre y Apellidos*:

Dirección*:

C.P.*:

Localidad*:

Fecha Nacimiento*:

Telefono*:

Sexo*:
FemeninoMasculino

DNI*:

País de Nacimiento*:

Como nos ha conocido:
RecomendaciónSeguro MédicoInternetOtros

Datos Médicos

• Cardiopatías*:   SiNo
• Hipertensión*:  SiNo
• Osteoporosis*:  SiNo
• Asma/alergias respiratorias*:  SiNo
• Enfermedades respiratorias*:  SiNo
• Enfermedades neurológicas*:   SiNo
• Diabetes*:   SiNo
• Hemorragias*:  SiNo
• VIH/Sida*:  SiNo
• Hepatitis A*:  SiNo
• Hepatitis B*:  SiNo
• Hepatitis C*:  SiNo
• VPH*:  SiNo
• Quimio/Radioterapia*:  SiNo
• Epilepsia*:  SiNo
• Enfermedades gastrointestinales*:  SiNo
• Enfermedades renales*:  SiNo
• Depresión*:  SiNo
• Intervenciones quirúrgicas*:  SiNo

Antecedentes familiares y/o personales*:

¿Toma algún tipo de medicación?*:  SiNo  ¿Cuál/cuales?:

Alergias*:
NoPenicilinas u otro antibióticos (augmentine, eritromicina, tetraciclina,…)SulfamidasLátexAnestésicos locales( articaina, lidocaína)Otros:

Solo para mujeres

No soy mujerEstá embarazada o piensa que puede estarloEstá dando el pechoToma píldoras anticonceptivas

En Alhaurin el Grande a*

Firma*:

Ley 41/2002, de 14 de Noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y, de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.

Tratamiento de sus datos personales, Ley orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de la Protección de Datos de carácter Personal.