CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA CIRUGÍA ORAL

    Datos Paciente

    Datos Representante Legal

    Datos Doctor/a

    Para satisfacción de los DERECHOS DEL PACIENTE, como instrumento favorecedor del correcto uso de los Procedimientos Diagnósticos y Terapéuticos, y en cumplimiento de la Ley General de Sanidad en relación con la Ley Orgánica 41/2002

    Me doy por enterado/a de los siguientes puntos relativos a dicho procedimiento:

    La cirugía oral se realiza para resolver determinados problemas de la cavidad oral, tales como: extracción de piezas dentarias o restos incluidos de raíces, apertura mucosa o tracción de dientes retenidos, frenillos labiales, extirpación de quistes maxilares y de pequeños tumores de los mismos o del resto de la cavidad oral. La intervención puede realizarse con anestesia general o local con el riesgo inherente asociado a la misma, que serán informados por su anestesista, y los fármacos utilizados pueden producir determinadas alteraciones del nivel de conciencia por lo que no podré realizar determinadas actividades inmediatamente, tales como conducir un vehículo. Todos estos procedimientos suponen un indudable beneficio, sin embargo no están exentos de complicaciones, algunas de ellas inevitables, siendo las estadísticamente más frecuentes:

    • Alergia al anestésico u otro medicamento utilizado, antes, durante o después de la cirugía.

    • Hematoma e hinchazón de la región.

    • Hemorragia postoperatoria.

    • Apertura de los puntos de sutura.

    • Daño a los dientes o tejidos vecinos.

    • Falta de sensibilidad parcial o total, temporal o permanente del nervio dentario inferior (sensibilidad del labio inferior).

    • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio lingual, temporal o definitiva (de la lengua y del gusto).

    • Falta de sensibilidad parcial o total del nervio infraorbitario (de la mejilla), temporal o definitiva.

    • Infección de los tejidos o del hueso.

    • Sinusitis.

    • Comunicación entre la boca y nariz o los senos maxilares.

    • Fracturas óseas.

    • Desplazamiento de dientes a estructuras vecinas.

    • Tragado o aspiración de dientes o de alguna de sus partes.

    • Rotura de instrumentos. Rotura de la aguja de anestesia.

    • Infección de los puntos de sutura.

    Riesgos específicos en mi caso y otras complicaciones de mínima relevancia estadística:

    Recibida la anterior información, considero que he comprendido la naturaleza y propósitos del procedimiento*:

    Además en entrevista personal con el Doctor/a he sido informado/a, en términos que he comprendido, del alcance de dicho tratamiento. En la entrevista he tenido la oportunidad de proponer y resolver mis posibles dudas, y de obtener cuanta información complementaria he creído necesaria. Por ello, me considero en condiciones de sopesar debidamente tanto sus posibles riesgos como la utilidad y beneficios que de él puedo obtener.

    Estoy satisfecho/a con la información que se me ha proporcionado y, por ello, DOY MI CONSENTIMIENTO para que se me practique*:

    Este consentimiento puede ser revocado por mí sin necesidad de justificación alguna, en cualquier momento antes de realizar el procedimiento.

    Observaciones:

    Y, para que así conste, firmo el presente original después de leído, por duplicado, cuya copia se me proporciona.